聯(lián)合健康(UNH.US)被指不當收取醫(yī)療保險費用 或面臨巨額收入損失

智通財經APP獲悉，近期的一份報告指出，聯(lián)合健康(UNH.US)通過對老年人進行可疑的家訪并不當收取醫(yī)療保險費用。如果美國政府對該報告進行跟進，聯(lián)合健康可能會損失數(shù)十億美元的收入。

據(jù)悉，在這份報告中，監(jiān)察長辦公室指責包括聯(lián)合健康及其競爭對手Humana(HUM.US)在內的公司在2023年通過進行年度健康風險評估(HRA)收取了高達75億美元的款項，但沒有采取任何后續(xù)行動。

此外，美國Medicare Advantage計劃的管理者——醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務中心(CMS)——發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險公司在2023年通過提交沒有參保人醫(yī)療記錄支持的可疑診斷收取了127億美元的超額付款。監(jiān)察長辦公室的報告中對這一數(shù)額的估計為75億美元。

聯(lián)合健康和Humana是美國Medicare Advantage計劃的供應商。這些供應商以健康險作為養(yǎng)老服務支付方式(保險賠付)，或者通過居家健康服務機構直接提供養(yǎng)老服務(附加服務)。CMS根據(jù)年度健康風險評估和其他措施為那些預期醫(yī)療費用較高的參保人提供額外的醫(yī)療計劃支付。

報告指出：“僅在任何環(huán)境下進行的年度健康風險評估上報告的診斷、卻沒有其他服務記錄，這讓人懷疑診斷是否有效、以及參保者是否得到了所需的護理?！眻蟾骘@示，通過家訪進行的年度健康風險評估產生的此類付款比例最高，為46%，而這類家訪在2022年僅占Medicare Advantage計劃審查時的13%。

監(jiān)察長辦公室指出，20家Medicare Advantage計劃的供應商占了超額付款的80%，盡管它們只覆蓋了50%的參保人。監(jiān)察長辦公室指責聯(lián)合健康帶頭采用家訪方式來產生超額支付。該辦公室還建議CMS對僅與家訪掛鉤的風險調整付款加以限制，并對家訪期間作出的診斷進行審計。

聯(lián)合健康反駁了這些說法。該公司發(fā)言人表示：“有人利用風險調整數(shù)據(jù)的誤導性、狹隘性和不完整性，對美國最弱勢的Medicare Advantage計劃中的老年人的居家護理價值得出了不準確的結論?！痹摪l(fā)言人指出，由訓練有素的臨床醫(yī)生進行的家訪有助于“為我們接觸的絕大多數(shù)患者確定并推動所需的后續(xù)護理”。